Ana Luisa Muñoz Rosa
Dra. Maria Beatriz Reinert do NascimentoMédica Neonatologista e Coordenadora Técnica do Banco de Leite Humano da Maternidade Darcy Vargas - Joinville (SC)
Professora e Coordenadora da Área de Materno-Infantil do Curso de Medicina da Universidade da Região de Joinville - UNIVILLE
Doutor em Ciências (Pediatria) - Universidade de São Paulo, USP, São Paulo.
Mestre em Medicina (Pediatria) - Universidade de São Paulo, USP, São Paulo.
Consultora Internacional de Lactação (International Board Certified Lactation Consultant - International Board Certified Lactation Consultant Examiners)
Membro do Departamento Científico de Aleitamento Materno da SBP
Professora e Coordenadora da Área de Materno-Infantil do Curso de Medicina da Universidade da Região de Joinville - UNIVILLE
Doutor em Ciências (Pediatria) - Universidade de São Paulo, USP, São Paulo.
Mestre em Medicina (Pediatria) - Universidade de São Paulo, USP, São Paulo.
Consultora Internacional de Lactação (International Board Certified Lactation Consultant - International Board Certified Lactation Consultant Examiners)
Membro do Departamento Científico de Aleitamento Materno da SBP
Embora a imensa maioria das mulheres possa amamentar seu filho sem a necessidade de dispositivos especiais, o uso abusivo e desnecessário desses acessórios tem sido observado na prática clínica diária. Eles estão disponíveis há anos para auxiliar no período de lactação, e em algumas situações específicas, a sua utilização pode facilitar a manutenção do AM (Meier, 2005; Walker, 2010).
Não há dúvida que estratégias de “marketing” afetam uma tomada de decisão, especialmente influenciando as mulheres na busca por produtos inovadores que tornem o AM mais fácil e mais conveniente. No entanto, os médicos pediatras devem considerar que a utilização desses aparelhos nem sempre é desejável, e como em outras situações de assistência à saúde, a instituição de um tratamento deverá ser baseada em evidências científicas, e cada caso acompanhado para que seja determinado o momento certo de retirada da terapêutica (Helsing et al, 2009).
Vale ressaltar que o Brasil dispõe de legislação específica contemplando os alimentos para crianças de primeira infância e outros produtos de puericultura, tais como bicos, chupetas, mamadeiras e protetores de mamilo. Os pediatras precisam estar familiarizados com a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL) e com a Lei 11.265/2006, que são instrumentos de proteção ao AM, para adotarem uma postura ética no que diz respeito à saúde e nutrição dos lactentes (Araújo et al., 2006; Brasil, 2009).
Conchas
As conchas são dispositivos plásticos em forma de disco, com um orifício esférico central, que são colocados sobre os mamilos abaixo do sutiã, facilitando a protrusão do mamilo (Alexander et al., 1992).
O uso habitual das conchas para mulheres sem afecção nas mamas não é indicado (Walker, 2010).
O uso pré-natal não traz vantagens para a gestante, mas se houver desejo de utilização para everter mamilos planos ou invertidos, deve ser por um tempo gradualmente aumentado a partir de uma ou duas horas por dia. No pós-parto, pode ser utilizada por 30 minutos antes da mamada ou durante todo o dia, entre as mamadas. Lembrar que o estímulo dos mamilos, tanto quanto a sucção com bomba manual ou seringa plástica com o êmbolo invertido, previamente às mamadas, trazem efeito semelhante (Brasil, 2009).
É importante lembrar que a pressão mantida durante o uso das conchas pode traumatizar o mamilo (Mass, 2004). Para evitar compressão exagerada da aréola ou dos ductos, a concha não deve ser utilizada durante o sono, e o tamanho da concha precisa ser bem avaliado em relação ao do mamilo e ao do sutiã utilizado (Walker, 2010).
Na vigência de fissuras mamilares, conchas com orifícios de ventilação, para permitir circulação de ar e não-aderência do tecido mamário danificado à roupa, podem ser úteis, desde que haja correção da técnica do AM (Brent et al., 1998; Brasil, 2009; Walker, 2010).
Não é recomendado o uso de conchas para coleta de LH, pelo alto risco de contaminação bacteriana. Entretanto, o leite gotejado da mama contra-lateral durante uma mamada ou ordenha pode ser aproveitado, desde que a concha tenha sido lavada com água quente e sabão, e bem enxaguada (Walker, 2010).
Protetores flexíveis (“bicos de silicone”)
São artefatos de silicone, finos e macios, que podem ser colocados sobre a área mamilo-areolar imediatamente antes da mamada, de maneira especial para facilitar a pega (McKechnie e Eglash, 2010).
Não há evidências de que a utilização de protetores flexíveis seja segura para a manutenção da lactação, bem como para um ganho suficiente de peso do lactente, ou mesmo para a produção de volumes adequados de LH, portanto o seu uso deve ser limitado e os pacientes seguidos rigorosamente até o abandono do dispositivo. Não há suporte na literatura para o uso desse artefato em RN de termo ou próximos do termo já nos primeiros dias pós-parto (McKechnie e Eglash, 2010). Sua indicação deve ser individualizada (Lawrence, 2010).
Em casos de mamilo plano, a primeira intervenção deve ser a massagem ou a aplicação de compressas frias mamilares, para ajudá-lo a protrair, imediatamente antes das mamadas. Em se tratando de mamilos invertidos, tentar moldá-los com os dedos ou utilizar bomba de sucção, pode ajudar na sua eversão (Walker, 2010).
Nesses mamilos “difíceis“, e na situação de prematuros com sucção inefetiva ou dificuldade em manter a pega da aréola, se apesar da estimulação dos mamilos previamente à mamada e se todas as tentativas de suporte para uma pega adequada se mostrarem infrutíferas, o produto pode ser experimentado. Lembrar que o uso é temporário, por curtos períodos, na esperança de preservar o AM, enquanto o RN aprende a sugar (McKechnie e Eglash, 2010).
Antes de assentar o bico de silicone na mama, é preciso umedecer a parte interna das bordas e inverte-las, assim como parte do bico do protetor. Isso vai ajudar a puxar o mamilo para dentro do artefato ao momento da colocação na mama (Riordan e Hoover, 2010).
Se houver “confusão de bicos”, o protetor flexível pode ser utilizado associado à técnica da relactação, na vigência de baixa produção de leite, e inclusive na lactação adotiva (Gribble, 2004; Riordan e Hoover, 2010).
Suplementador
É um dispositivo para oferecer nutrição suplementar, e composto de um recipiente para armazenar LH ou fórmula infantil, e um tubo fino, que deve ser fixado no seio da mãe (Borucki, 2005; Walker, 2010).
É utilizado para a relactação, que é uma técnica efetiva para o restabelecimento da produção de leite após interrrupção temporária da lactação. O leite pode ser oferecido via suplementador, evitando-se, assim, o uso de bicos artificiais. Existem os suplementadores industrializados, mas a forma mais simples e fácil de aumentar a ingestão de calorias e estimular o neonato a sugar é oferecer o leite em um copo ou uma seringa com uma sonda nasogástrica acoplada, cuja outra extremidade é fixada na mama, com fita adesiva, próxima ao mamilo (Nascimento, 2008; Melo e Murta, 2009).
Os suplementadores podem ser uma excelente opção para nutrizes e lactentes com dificuldade na amamentação. Apesar do manuseio eventualmente difícil, a sucção ao seio é recompensada e há estímulo apropriado das mamas para aumentar a produção láctea. A transferência de leite é adequada, desde que o lactente seja capaz de manter uma sucção efetiva. Seu uso pode ser temporário, mas em algumas situações, como lactação adotiva, mamoplastia redutora, insuficiência glandular verdadeira ou no caso de problemas genéticos e neurológicos do lactente, há necessidade de emprego continuado do produto (Borucki, 2005; Guóth-Gumberger, 2008).
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| Imagem: Dr. Marcus Renato |
Lanolina
A lanolina é uma cera natural, removida a partir da fervura da lã de ovelha. Por ser um ingrediente natural pode conter pesticidas e outros contaminantes, além de ser uma substância alergênica. É dita anidra, quando é pura, sem adição de água, e neste caso, considerada hipoalergênica. Há diversos estudos clínicos indicando a lanolina para a prevenção e tratamento de fissuras mamilares, embora a melhor maneira de evitar trauma mamilar seja através do posicionamento e pega corretas na amamentação (Mass, 2004).
Entre as principais causas de desmame estão a dor e o trauma mamilar. A cicatrização das fissuras mamilares é difícil por vários motivos, uma vez que o mamilo continua a ser traumatizado a cada nova mamada, e a ferida está sujeita à contaminação por microorganismos da flora cutânea materna e da flora bucal do lactente (Brent et al., 1998).
A orientação da técnica do AM e da pega correta são fundamentais para diminuir a incidência de dor mamilar. Nenhum agente tópico parece ser superior a outro no manejo dessa afecção, portanto há controvérsias na indicação de qual tratamento seria mais apropriado (Morland-Schultz e Hill, 2005; Coca e Abrão, 2008).
Em casos de lesões extensas, ou que não melhoram com ajustes no processo de amamentar, a lanolina pode ser recomendada (Brent et al., 1998; Coca e Abrão, 2008).
No entanto, não deve ser esquecido que em função dos seus elementos de defesa, da sua disponibilidade e custo zero, o próprio leite materno pode ser utilizado para tratamento do trauma mamilar (Mohammadzadeh et al., 2005), apesar de haver a possibilidade de que sejam disseminadas bactérias na ferida (Smith e Riordan, 2010).
Curativos de gel
São curativos na forma de disco a base de gel, com 3 componentes primários que são glicerina, água e poliacrilamida. Há descrição de que são produtos seguros e que são mais efetivos que o ungüento de lanolina no tratamento do trauma mamilar (Dodd & Chalmers, 2003).
Considerando que a utilização de curativos de gel aumenta a chance de infecção pelo fato de ocorrer o contato freqüente da lesão com a mucosa oral do lactente, bem como pela flora da pele da mãe, e ainda pela presença do próprio leite materno que serve como meio de cultura, sua escolha deve ser questionada. Além disso, o efeito bactericida da glicerina não é instantâneo, e também pode haver contaminação pela mão da mãe (Brent et al., 1998; Morland-Schultz & Hill, 2005).
Protetores absorventes
São artefatos indicados para absorver o excesso de leite materno. Podem ser descartáveis ou reutilizáveis. Ponderando que a prevenção do vazamento de LH em público seja importante para muitas lactantes, a utilização eventual de protetores absorventes, desde que confortáveis e macios, pode ser uma solução prática (Griffiths, 1993; Smith e Riordan, 2010).
Considera-se, no entanto que, para não manter a pele dos mamilos úmida, especialmente os artefatos descartáveis revestidos com plástico impermeável, devem ser trocados frequentemente, e nos episódios de candidíase mamilar, os absorventes reutilizáveis precisam ser fervidos diariamente (Griffiths, 1993; Bodley e Powers, 2000; Eglash et al., 2008). Além disso, o cuidado de umedecer o protetor antes da sua retirada, no caso de estar aderido à pele, deve ser tomado (Smith e Riordan, 2010).
Não é recomendado o uso de papel higiênico ou lenços de papel com a finalidade de sorver o excesso de LH, uma vez que a superfície da pele fica muito molhada. Mas vale ressaltar que a alternativa comprovadamente mais eficaz, barata e fácil de fazer em casa é a utilização de oito camadas de papel-tecido próprio para fraldas, composto por fibras de celulose, entremeadas por 12 camadas de papel higiênico de folha dupla (Griffiths, 1993).
Salienta-se no entanto, que o AM em livre demanda e a compressão mamária, por exemplo com os braços cruzados sobre as mamas, são em geral suficientes para inibir a vazão indesejada de LH (Smith e Riordan, 2010).
Sutiã
É uma peça do vestuário feminino, própria para acomodar ou sustentar a mama, e especialmente indicada no período de gestação e lactação, em função do aumento de volume do órgão (Brasil, 2009). O sutiã, apesar de não pertencer ao arsenal de artefatos para tratamento de intercorrências mamárias, está diretamente ligado à mama lactante (Smith e Riordan, 2010).
A utilização de sutiã com abertura central, para preparo dos mamilos no período pré-natal, não está indicada (Brasil, 2009; UNICEF, 2009).
O uso de sutiã não é obrigatório, apesar de que todas as nutrizes que desejem utilizá-lo precisam de modelo e tamanho adequados para acomodar corretamente as mamas (UNICEF, 2009; Smith e Riordan, 2010).
Um bom sutiã de amamentação não deve restringir o acesso do bebê ao peito. Precisa ser confortável, abranger toda a mama, sem que tecido mamário fique comprimido abaixo da borda da peça do vestuário. Um sutiã bem ajustado não deve subir nas costas, nem deixar marcas das alças nos ombros. A abertura frontal é conveniente, e pode ser especialmente útil quando se necessita amamentar em público. Para dormir, não deve ser escolhido um sutiã com aro de metal (Campbell, 2006; UNICEF, 2009; Smith e Riordan, 2010).
Na vigência de candidíase mamária, trocas freqüentes de roupas, sobretudo as íntimas, estão indicadas (Bodley e Powers, 2000; UNICEF, 2009). No caso de mastite, recomenda-se abolir o uso de sutiã, particularmente durante o sono. A escolha deve recair sobre roupas mais largas, e quando necessário, eleger um sutiã mais frouxo (Spowart et al., 2004).
Considerações Finais
O pediatra ocupa uma posição estratégica para estimular o AM e para solucionar problemas nessa área, mas o uso de dispositivos para a amamentação deve ser restringido a
ocasiões em que haja evidências aceitáveis de que eles poderão favorecer a manutenção da lactação e, que realmente, serão de grande auxilio para as nutrizes. Não pode ser desconsiderado o conflito de interesses envolvendo profissionais da saúde e fabricantes de dispositivos de auxílio ao AM, tanto na assistência à saúde como na pesquisa em amamentação (Helsing et al., 2009).
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Publicado em: 18/4/2012
